『식품 알레르기 유발증상 학생 및 영양상담 신청』조사

☎ 교무실: 232-3291

☎ 행정실: 232-3292

☎ FAX: 232-3293

2022학년도

우)28421 충청북도 청주시 흥덕구 증안로 107

http://jinhung.es.kr

구 분

※ 선택 번호 확인 후 하단부에 번호 기재 바랍니다.

알레르기 유발식품번호

난류, ②우유, ③메밀, ④땅콩, ⑤대두, ⑥밀, ⑦고등어, ⑧게, ⑨새우, ⑩돼지고기, 복숭아, 토마토, 아황산염 호두, 닭고기, 쇠고기, 오징어, 조개류(굴, 전복, 홍합 포함) 잣

학년반

성명

알레르기 식품명

(위에 해당번호로 기입)

증 상

학부모명

연락처

-

영양상담 신청(아동)

희망함( ◯ )

희망부분( ◯ )

편식, 비만

알레르기

※ 해당하는 아동만 담임선생님께 제출하시면 됩니다.

개인정보 수집·이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다.

수집이용 목적: 식품 알레르기 학생 관리

수집항목: 학생(학년, 반, 이름), 보호자(이름, 전화번호)

이용 및 보유 기간: 2023년 2월 28일까지

기입하기 곤란한 사항은 담임선생님이나 식생활교육관 (☎ 232-3295)로 알려 주시고, 개인정보는

학생의 건강관리에만 참고합니다.